HINTERGRUND: Erhöhte Sterblichkeit als Folge von Substanzkonsum ist ein immer wiederkehrendes Thema. Damit steht die Frage im Raum, wie verlässlich die für diesen Schluss herangezogenen Indikatoren und wie sie zu interpretieren sind. *** ZIEL UND METHODE: Anhand der in Österreich vollständig erfassten Opioid Substitutionsbehandlungen (OST) und des Sterberegisters wird die rohe Sterblichkeitsrate pro Jahr (RSR) der substituierten PatientInnen berechnet und mit einer nach Alter und Geschlecht identisch strukturierten Vergleichsgruppe der Wohnbevölkerung verglichen, um so das Standardmortalitäts¬verhältnis (SMV = relatives Sterberisiko) zu berechnen. Ergänzend wird analysiert, welche Todesursachen bei OST-PatientInnen besonders oft vorkommen, und diskutiert, was diese Zahlen bedeuten. *** RESULTATE: Zwischen 2002 und 2016 starben in Österreich pro Jahr durchschnittlich 0,92 % (RSR) der Bevölkerung (Statistik Austria, 2021). Im gleichen Zeitraum begannen 24.892 Opioid-Abhängige eine OST-Behandlung, was bis 2018 insgesamt 197.739 Beobachtungsjahre ergibt. In diesem Zeitraum verstarben 1.526 der Substituierten, das ergibt eine RSR von 0,77 %. Der direkte Vergleich dieser beiden RSR wäre hochgradig irreführend, da OST-Patientinnen und -Patienten durchschnittlich erheblich jünger sind als die Wohnbevölkerung und die Mortalität mit dem Alter ansteigt. Die RSR einer nach Alter und Geschlecht identisch strukturierten Vergleichsgruppe aus der Wohnbevölkerung beträgt nur 0,17 %. Das relative Sterberisiko (SMV) von OST-PatientInnen ist demnach um den Faktor 4,5 erhöht bzw. um 350 % größer. Daraus ergibt sich, dass man in der Kontrollgruppe nur 339 Todesfälle erwarten würde und dass 1.187 verstorbene SubstitutionspatientInnen (87 % der Sterbefälle) auf den Umstand zu attribuieren sind, dass sie OST-PatientInnen sind. Als Todesursachen wurden bei ihnen im Vergleich zur Kontrollgruppe besonders häufig „Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen“, „HIV/AIDS“ und „Intoxikationen mit Drogen/Medikamenten“ kodiert (Busch et al., 2019). *** SCHLUSSFOLGERUNG:
Die spontane, laienhafte Interpretation der oben genannten Zahlen ist, dass 339 der OST-PatientInnen auch ohne Opioid-Abhängigkeit gestorben wären, dass aber 1.187 weitere infolge ihrer Opioid-Abhängigkeit starben. Dazu muss man zunächst einwenden, dass die Richtung der Kausalität ungeklärt ist und daher nicht die gesamte Übersterblichkeit auf die Opioid-Abhängigkeit gebucht werden darf. Es ist ja durchaus anzunehmen, dass bestimmte Drittvariablen sowohl die Lebenserwartung reduzieren als auch die Wahrscheinlichkeit für das Entstehen einer Opioid-Abhängigkeit erhöhen – dass also der Opiatkonsum nur einen Teil der ausgewiesenen Übersterblichkeit erklärt.
Was allerdings auch die meisten methodologisch geschulten Personen nicht erwarten, ist die Tatsache, dass diese Zuschreibung selbst dann falsch wäre, wenn das Unterscheidungskriterium die erhöhte Mortalität kausal zu 100 % erklären würde. Wie man eindeutig beweisen kann, ist die Anzahl jener Personen, die infolge einer Belastung früher sterben, als sie ohne diese Belastung gestorben wären, selbst unter optimalen wissenschaftlichen Bedingungen – wenn also der Effekt dieser Belastung in einem perfekt durchgeführten langfristigen Experiment untersucht würde – nicht quantifizierbar. Es ist also grundsätzlich unmöglich zu berechnen, wie viele Menschen infolge ihres Drogenkonsums früher sterben als sie sonst gestorben wären (indirekte Drogentote), auch wenn man direkte Drogentote als Folge einer Drogenüberdosierung relativ gut bestimmen kann (Uhl, 2007). Unter wissenschaftlich optimalen Bedingungen könnte man allerdings präzise berechnen, wieviel Lebenszeit infolge der Belastung durchschnittlich verloren geht (Uhl, 2020). Was die langfristigen Auswirkungen von Substanzkonsum auf die Lebenserwartung anbelangt, ist man allerdings primär auf Beobachtungsdaten und Todesursachenstatistiken angewiesen. Erstere erlauben keine belastbaren Kausalaussagen, letztere sind monokausal angelegt sind, obwohl Entwicklungen, die zum Tode führen, sich in der Regel multikausal und komplex präsentieren (Uhl et al., 2015). Aus diesem Grund sind konkrete Berechnungen der verlorenen Lebenszeit (YLL) bzw. der verlorenen gesunden Lebenszeit (DALYs) durchwegs hochgradig spekulativ und sollten sehr vorsichtig interpretiert werden. Inhaltlich interessant an den Zahlen zur erhöhten Mortalität der OST-PatientInnen in Österreich ist hingegen, dass in der Fachliteratur die Mortalität von Opioid-Abhängigen üblicherweise erheblich höher angegeben wird als 0,77 %. Das kann durchaus als Indiz dafür gewertet werden, dass die Substitutionsbehandlung in Österreich in der Lage ist, die Sterblichkeit Opioid-Abhängiger deutlich zu senken.